Le champ de la santé mentale en Belgique à l’épreuve de la concertation:
de l’innovation politique à la politique de l’innovation

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Ce texte propose un résumé du rapport de recherche Knowledge&Policy que nous avons consacré à la "concertation transversale" (dispositif d'évaluation d'une expérimentation politique réalisée en Belgique afin de tester les conditions de travail en réseaux de soins de santé mentale). Nous y présentons brièvement les choix théoriques liés à K&P ainsi que les principales caractéristiques de la concertation transversale. Nous y décrivons ensuite le processus par lequel les acteurs de terrain se sont efforcés de produire des recommandations générales à partir de leurs expériences personnelles et locales, avant d'épingler les difficultés observées à cette occasion. Finalement, ce compte-rendu nous autorise à soulever la question de l'utilité, versus utilisation, de la concertation transversale en tant qu'instrument d'action publique misant sur l'implication et la connaissance des acteurs de terrain.

Ce rapport suggère une analyse de la «concertation transversale». Celle-ci constitue le dispositif de suivi et d’évaluation des « projets thérapeutiques », mis en œuvre en Belgique afin d’expérimenter le travail en réseaux et circuits de soins en santé mentale.

L’analyse que nous proposons de la concertation transversale repose sur les postulats théoriques qui prévalent à l’ensemble de la recherche Know&Pol.

D’abord, en vertu d’une approche en termes d’action publique, nous adoptons une perspective non linéaire, multi-acteurs et multi-niveaux, dans laquelle la centralité du rôle de l’état est relativisée en faveur d’une attention particulière aux situations d’interdépendance dans les processus de décision et d’implémentation. Ensuite, l’hypothèse d’un changement « post-bureaucratique » dans l’action publique nous invite à observer les « modes de régulations indirects et décentralisés […] qui impliquent des changements relatifs à l’importance et à l’utilisation de la connaissance […]» (Orientation 2, Public Action 1, transversal report: 13, traduction libre). En l’occurrence, nous nous intéressons à la mobilisation de la connaissance dans une perspective qui ne se limite pas à son caractère scientifique, codifié et transmissible. De fait, nous l’appréhendons dans ses liens au politique, c’est-à-dire dans ses relations aux acteurs qui la portent et dans ses interdépendances au contexte dans lequel elle se déploie. Finalement, et de façon transversale, nous mobilisons le concept de Knowledge Policy Regime (Mangez, 2008) en vertu duquel le contexte socio-historique national cadre ce qui est faisable et pensable en termes d’action publique, en donnant forme aux perceptions des acteurs, à leurs relations, et à leurs rapports à la connaissance.

La concertation transversale débute en juillet 2007. Le dispositif est voué à assurer le suivi des projets thérapeutiques et à collecter les apprentissages qu’ils génèrent, afin de produire une expertise relative aux réseaux de soins en santé mentale.

Les « projets thérapeutiques » sont des projets-pilotes temporaires menés par les prestataires de soins dans le but d’expérimenter les conditions de travail en réseaux de soins. Concrètement, les prestataires du résidentiel et de l’ambulatoire sont invités par le Ministre Fédéral compétent à développer des collaborations fonctionnelles, afin de proposer aux usagers une réponse globale, ou « bio-psycho-sociale », et adaptée à leurs besoins, ou « sur mesure ». De manière générale, ces projets s’inscrivent effectivement dans une volonté de dés-institutionnaliser l’offre de soins de santé mentale, et de favoriser leur continuité ainsi que la participation des usagers. Dans l’optique d’une future réforme du système de soins, les enseignements générés par les projets doivent donc être collectés au sein de recommandations destinées aux décideurs politiques.

Le développement de ces recommandations est organisé dans le cadre de la concertation transversale. Celle-ci comprend deux volets.

Le volet dit « scientifique » est confié à un seul acteur, le KCE. Centre d’expertise indépendant et destiné à produire une connaissance « evidence-based » relative aux soins de santé, le KCE doit réaliser une double évaluation des projets thérapeutiques. Sa partie quantitative repose sur des questionnaires que les prestataires de soins sont invités à soumettre aux usagers qui participent aux projets thérapeutiques. Ces questionnaires portent sur leur situation clinique et sociale, ainsi que sur leur évolution au cours de quatre années de fonctionnement des projets thérapeutiques. La partie qualitative du travail du KCE repose sur les entretiens que mènent ses experts avec les prestataires de soins, afin de relever les bonnes pratiques des projets thérapeutiques.

Le volet dit « empirique » de la concertation transversale est lui-même composé de deux parties. D’une part, le « projet participation » est confié aux associations d’usagers et de proches. Celles-ci sont chargées de collecter les bonnes pratiques en matière de participation des usagers. A cette fin, elles sont responsables de la formation d’ex-usagers en vue de leur participation aux projets thérapeutiques, de la mise au point d’un appui scientifique et méthodologique pour la collecte des bonnes pratiques, et de l’analyse de celles-ci en regard des standards internationaux. D’autre part, l’organisation des «projets transversaux» est confiée aux plates-formes de concertation en santé mentale. Créées en 1990 par les pouvoirs publics, ces plates-formes sont des associations qui représentent les prestataires de soins d’un territoire déterminé. Leur mission consiste à favoriser la coordination de l’offre de soins de santé mentale au niveau de leur territoire, et éventuellement à intervenir dans la mise œuvre de politiques publiques en santé mentale. Le mandat dont elles sont investies pour la concertation transversale s’inscrit clairement dans cette mission.

Ce mandat consiste à organiser sept « projets transversaux » ou « clusters », qui rassemblent à intervalles réguliers les prestataires de soins impliqués dans des projets thérapeutiques adressés à un groupe cible semblable. A terme, le but est de produire des recommandations basées sur l’expertise empirique qu’ont acquise les prestataires de soins au cours de leurs expériences. Chaque plate-forme est responsable de la conduite d’un des clusters et engage à cette fin un « coordinateur transversal ».

L’étude de cas présentée dans ce rapport porte sur le projet transversal du cluster « psychiatrie générale : adultes ». Celui-ci rassemble les représentants des dix projets destinés aux usagers adultes souffrants de psychoses ou de troubles de l’humeur.

Le compte-rendu que nous proposons de l’expérience du cluster repose sur l’observation systématique de ses réunions, sur des entretiens semi-directifs menés avec ses participants, ainsi que sur l’analyse de sa production documentaire.

La métaphore de la scène prévaut à l’ensemble du compte-rendu. Le cluster étudié constitue en effet un lieu de problématisation (Callon, 1986), de négociations et de débats, au sein duquel les acteurs se démènent afin d’influer que le cours de l’action publique.

Pour cette raison, dans une partie intitulée « en acte », nous exposons le déroulement des débats, les difficultés rencontrées par les acteurs et les stratégies qu’ils mettent en œuvre pour les surmonter.

Cette partie comporte trois actes, qui correspondent aux trois temps qui rythment l’expérience du cluster. Le premier acte est celui des controverses. Celles-ci concernent les mandats respectifs des acteurs impliqués dans la concertation transversale dans son ensemble : les décideurs politico-administratifs, les associations d’usagers et le KCE. Au terme de ce premier acte, l’ensemble des logiques d’action réputées incompatibles avec les spécificités du travail thérapeutique en santé mentale se trouvent disqualifiées, au profit d’une nouvelle problématisation. En vertu de celle-ci, le champ de la santé mentale doit être étudié dans le cadre d’une expérimentation pure, conduite par les acteurs de terrain, et destinée à produire une connaissance professionnellement correcte et politiquement utile.

Au cours du second acte, cette problématisation est mise à l’épreuve de la diversité des projets thérapeutiques. En effet, leurs représentants racontent successivement leurs expériences, sur lesquelles repose l’expertise du cluster. En dépit de l’apparente hétérogénéité des projets, des informations pertinentes dans l’optique d’une future réforme du champ apparaissent. Il s’agit essentiellement des principales lacunes de l’offre de soins, et des résistances professionnelles que suscitent les principes de pluridisciplinarité et de participation des usagers.

Au début du troisième acte, le travail du cluster se modifie face aux décisions politiques d’abandonner la partie quantitative du travail du KCE, de débuter une réforme « générale » du champ, et d’interrompre le financement de la concertation transversale avant le terme des projets thérapeutiques. Ces décisions convergent vers le besoin urgent de formaliser l’expertise acquise par le cluster dans le cadre de recommandations. A cette fin, les acteurs du cluster tentent de se détacher des incertitudes liées à l’action collective en contexte (dé-)organisé (Crozier & Friedberg, 1992), et de prêter attention à leurs actions de coordination : celles qui ont permis au « réseau de soins » d’entrer au cœur des réflexions et des pratiques professionnelles.

Le rapport s’achève dans un « contre-acte », au sein duquel nous tentons de comprendre les aléas de l’expérience du cluster, en regard du contexte dans lequel elle se déploie. De fait, la scène du cluster n’est jamais hermétique à la pièce de la concertation transversale, où « les produits d’une scène façonnent ce qui arrive sur une autre scène, et simultanément, cette autre scène détermine la manière dont la première fonctionne » (Orientation 2, Public Action 1, Transversal Report:14).

Le contre-acte débute sur le constat suivant : à l’issue de la concertation transversale, les acteurs ont le sentiment de ne pas être parvenus à produire de véritables recommandations, suffisamment explicites, généralisables et pertinentes sur le plan politique. Trois éléments sont mis en avant pour expliquer ce résultat. Premièrement, les caractéristiques formelles du dispositif sont à l’origine de problèmes de communication. Ses nombreux échelons, la diversité des acteurs impliqués et le dédoublement des voies de communication y ont effectivement suscité des déformations de l’information substantielle et opérationnelle, du terrain aux décideurs, et inversement. Ces déformations ont généré quantité d’incompréhensions à l’origine des controverses qui ont envahi la concertation transversale, intensifiant sont mandat d’acteur intermédiaire, en dépit de son mandat de producteur de savoir. Deuxièmement, la production de recommandations s’est avérée particulièrement délicate dans la mesure où elle imposait aux acteurs de terrain de transposer leur expertise, personnelle, implicite et ancrée dans l’action, au sein d’un savoir explicite, transmissible et généralisable. Troisièmement, les rapports de pouvoir qui structurent le champ de la santé mentale préalablement à l’expérimentation et parallèlement à celle-ci ont complexifié davantage les deux éléments précédents. La gestion de l’information et la nature du savoir à produire dans le cadre des recommandations sont effectivement devenues des enjeux pour les acteurs qui négocient aussi, par leur participation à la concertation, leur position future dans le champ.

Ces éléments suffisent-ils à expliquer que les décideurs politiques entreprennent une réforme sans attendre les conclusions d’une expérimentation conçue afin de la préparer ?

A l’inverse, cette expérimentation n’était-elle qu’une façade destinée à justifier une réforme déjà préparée par les décideurs politiques, sans concertation ?

Cette dernière interrogation évoque une idée de manipulation du forum hybride (Callon, Lascoumes & Barthes, 2001) que constitue la concertation. Parmi les deux formes de manipulation de ces forums, à des fins de préparation de la décision ou de légitimation de celle-ci (Ibidem), nous retenons celle de préparation de la décision. En effet, plus que de mobiliser le terrain pour renseigner le contenu de la réforme, la concertation transversale prépare le terrain à l’idée d’une réforme, notamment en amorçant une réflexion institutionnelle et professionnelle indispensable à celle-ci, et en informant le politique des principales résistances qu’elle allait rencontrer. En outre, l’idée d’une création de la concertation à des fins de légitimation d’une décision prise par ailleurs suppose une rationalité importante dans le chef des décideurs politiques. Or, le sentiment qui prévaut à l’issue de l’expérimentation s’oppose à cette idée. Effectivement, de l’avis des acteurs de terrain, les décisions politiques qui ont rythmé l’expérimentation, et la décision de lancer la réforme avant le terme de celle-ci, ne relèvent pas « d’un master plan machiavélique ». Au contraire, elles sont contingentes parce que soumises à des idées, à des intérêts, à la rencontre de ceux-ci et aux expériences de ceux qui les portent. Elles peuvent donc autant dépendre d’une visite de la Ministre compétente à Birmingham, que des difficultés mises en évidence à l’occasion de la concertation transversale. Ainsi, s’il est une continuité à chercher dans la concertation, et entre la concertation et la réforme, elle est dans l’idée générale d’un changement nécessaire du secteur, qui lie efficience et qualité des soins à la mise en réseau des prestataires.

Cette idée n’est pas neuve. L’organisation du secteur est l’objet d’une réflexion professionnelle et politique depuis la fin des années 1980. Cette réflexion a fréquemment impliqué les acteurs de terrain, elle a donné lieu à de nombreux projets, à la création d’organes intermédiaires et de concertation: autant de caractéristiques que présentent les projets thérapeutiques, et qui dans l’hypothèse d’un changement post-bureaucratique de l’action publique, nous ont semblé novateurs. Les spécificités socio-historiques du secteur, parmi lesquelles sa tradition de concertation et d’expérimentation, nous invite cependant à relativiser ce diagnostic. Dans cette optique, il semble effectivement que la nouveauté réside davantage dans la nouvelle réforme, définie en dehors des organes de concertation et gérée de manière centralisée par le biais d’une communication uniformisée. Finalement, sur le plan analytique, les évolutions récentes du champ nous invitent donc à souligner l’importance de l’idée de «Knowledge-Policy Regime» (Mangez, 2008).

VRANCKEN Didier, SCHOENAERS Frédéric & THUNUS Sophie (2010), Le champ de la santé mentale en Belgique à l’épreuve de la concertation, KNOWandPOL Report.

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VRANCKEN Didier, SCHOENAERS Frédéric & THUNUS Sophie (2010), Mental Health under Dialog in Belgium, KNOWandPOL Report.

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  • CALLON Michel (1986), Éléments pour une sociologie de la traduction. La domestication des coquilles Saint-Jacques et des marins pêcheurs dans la baie de Saint Brieuc, L’année Sociologique, 36, 169-200.
  • CROZIER Michel & FRIEDBERG Erhard (1992), L’acteur et le système: les contraintes de l’action collective, Paris, Seuil.
  • BAJOMI Iván, BERÉNYI Eszter, ERÖSS Gábor, FERNEZELYI Bori, KOLTAI Julia, LEVENDEL Sara, NEUMANN Eszter & VIDA Julia (2010), Knowledge and Policy: an inseparable couple, Orientation 2, Public Action 1, Transversal Report.
  • MANGEZ Eric (2008), Knowledge economy, knowledge policy and knowledge regimes, in Bernard Delvaux & Eric Mangez: Towards a sociology of the knowledge-policy relation, http://www.knowandpol.be.
  • CALLON Michel, LASCOUMES Pierre & BARTHES Yves (2001), Agir dans un monde incertain : essai sur la démocratie technique, Paris, Seuil.

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