Les modes de régulation de la société, les instruments de l’action publique
et les régimes de connaissance

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Je voudrais dans ce texte reprendre de manière synthétique une partie des travaux de Knowandpol, ceux du « rapport O3 Sante mentale France » qui ont porté sur les instruments de régulation de cette politique publique. Précisons les termes de la question.

Action publique

Le terme d’action publique est le signal d’un changement de regard sur les «politiques publiques» : il s’agit de les saisir comme des constructions sociales négociées, par laquelle les problèmes sociaux «émergent comme problèmes publics, et/ou un grand nombre d’acteurs collectifs interviennent dans la production des décisions et de leurs mises en œuvre, l’État n’étant qu’un acteur parmi d’autres. Je ne trancherai pas la question de savoir si c’est l’action publique qui a effectivement changé ou le regard sur elle, les deux hypothèses me semblent pertinentes : l’action publique se caractérise par une sédimentation d’agences, d’organisation et de réseaux, une multiplicité accrue d’acteurs, des finalités plurielles, hétérogènes et en tension, des territoires qui s’enchevêtrent. Mais c’est aussi notre regard sur les institutions qui a changé (Bonny Demailly 2011). Cependant je ne me priverai pas d’employer le terme commode de politique publique, mais avec la conceptualisation proposée par “action publique”.

Régulation

“Régulation” est entendue ici au sens de J. D. Reynaud (1988), comme capacité à produire des règles. Règles est employé au sens large et recouvre aussi bien le domaine de la règle juridique à ses différents niveaux (loi, règlement) que de la règle morale, de la norme formelle que de la norme informelle. Rappelons que Raynaud distingue trois grands types de régulation, les “régulations autonomes”, produites par les collectifs de base (par exemple la norme du freinage dans une organisation taylorisée, qui est produite par les opérateurs de base de l’organisation», les “régulations de contrôle”, émises par les supérieurs hiérarchiques et/ou les responsables politiques, les tenants du pouvoir donc, et les “régulations conjointes” : systèmes institutionnalisés, coopératifs, et donc relativement stables, de combinaison des deux premiers types de régulation : la gestion paritaire de l’assurance maladie ou l’ancienne cogestion de l’éducation nationale par les des syndicats d’enseignants sont des exemples classiques (maintenant périmés) de régulation conjointe.

D’autres distinctions analytiques sont utiles. Elles concernent les lieux d’origine des régulations: niveau supranational, international, national, intermédiaire, local…et la manière dont elles s’articulent (Maroy Demailly 2004) ; les acteurs source de régulation, dont autrement dit les acteurs hégémoniques ou susceptibles d’hégémonie : l’État, le marché, les professions établies, les syndicats, les usagers, l’opinion publique, les experts… ; enfin, tout particulièrement pour leur intérêt heuristique (Lacoumes Simard 2011), les instruments utilisés pour produire, légitimer, imposer les règles qu’il s’agisse d’outils symboliques, intellectuels ou d’outils matériels, qui peuvent être normatifs (viser directement l’orientation des pratiques) ou systémiques (favoriser, grâce à un certain nombre de supra-règles structurelles, qui jouent sur les jeux d’intérêts, l’émergence de certaines normes des conduites). L’ensemble de ces éléments et leur articulation définit un mode, une configuration particulière de régulation. Les modes de régulation organisent les rapports d’hégémonie entre les acteurs qui peuvent prétendre à être coproducteurs de l’action publique. Ils sont donc liés à un régime de légitimité, et notamment un régime de connaissance définissant l’articulation connaissance-pouvoir.

Le régime de connaissance

L’expression «régime politique des connaissances» est inspirée de Pestre (2003), qui parlait de «régime politique des savoirs», mais limitait cette problématique aux savoirs scientifiques d’une part, aux sciences dures d’autre part. Il s’agit ici d’envisager le champ des connaissances rationnelles de façon plus large. Des profanes peuvent prétendre à des savoirs légitimes et les argumenter dans l’espace public (par exemple les parents des malades mentaux, les associations de malades, de consommateurs), des groupes professionnels classiques des professionnels liés au développement de l’évaluation (informaticiens, ingénieurs qualité, consultants internationaux). D’autre part, le pouvoir politique mobilise de plus en plus les sciences et technologies sociales (de gestion, de communication, d’évaluation, de labellisation, d’accréditation) (Demailly 2000). Le rapport de force et de légitimité qu’entretiennent ces savoirs en sciences sociales, leur capacité à se déployer dans l’espace public, la manière dont ils s’articulent au processus de l’action public font partie du mode de régulation.

Mutations

Or les configurations de régulation changent. Les politiques de psychiatrie et de santé mentale, que nous avons étudiées, ne sont qu’un cas particulier de mutations plus générales des modes de régulation de l’action publique. Mais on va voir aussi que ce cas particulier est en même temps singulier : la psychiatrie et la santé mentale questionnent de matière spécifique le changement des modes de régulation.

En quoi consiste donc ce changement ? La configuration de régulation des Trente Glorieuses était caractérisée par une forte présence de la “régulation conjointe" : Employeur ou État / syndicats ou profession. C’est effectivement une régulation conjointe qui la gestion de l’assurance maladie, ainsi que la prise de décision dans le domaine de la santé mentale, avec une alliance État/profession de psychiatres. Celle-ci permettait d’organiser l’hôpital sur le modèle d’une bureaucratie professionnelle de service public, et les secteurs comme un ensemble de prestations fortement colorées par les options théoriques et cliniques médecins-chefs, le tout avec une instrumentation déjà développée, mais une accountability (reddition de compte) faible.

On va décrire les composantes d’un nouveau mode de régulation, caractérisée par des valeurs, des institutions, des outils particuliers, mettant en avant une alliance centrale État marché, contre les professions dévaluées comme ‘corporatistes’, et une place symbolique accrue accordée à la mesure automatisée du travail.

La philosophie centrale en est le nouveau management public. Il s’agit d’une transformation de l’administration d’Etat qui rompt avec le modèle bureaucratique pyramidal (Hood 1995, Merrien 1999), pour viser l’efficience et la « bonne gouvernance ». Décentralisée, déconcentrée, utilisant des agences, elle s’appuie appuyé sur le triptyque projet /contrat /évaluation comme mode de formalisation de ses rapports avec des organisations « autonomes ». Le développement de la logique de service, des relations clients/fournisseurs et de celle de la « responsabilité » des acteurs dans l’usage des ressources en sont les principales caractéristiques normatives. La compétition et/ou de la concurrence entre ces organisations sont censées accroitre leur qualité. La rationalisation de la gestion est un objectif central. Le NMP constitue au renforcement des régulations de contrôle aussi bien sur les établissements que sur les professionnels.

Notons qu’il ne faut pas rabattre ce modèle organisationnel sur les orientations politiques qui l’accompagnent (social-démocratie ou néolibéralisme, par exemple ou autres orientations), mais celles-ci sont amenées à le colorer et à en infléchir le référentiel (Muller 2005), voire à le surdéterminer.

Enfin je voudrais attirer l’attention sur le fait que chaque mise en place du Nouveau management public dans un Etat donné est spécifique. Les choses en se passent pas de la même façon dans les différents pays européens (Lalamarzelle 2008), ni selon les secteurs, par exemple en éducation et en santé (Demailly Dembinski 2002), et, de même, pas de la même façon en santé somatique et en psychiatrie.

I- LES INSTRUMENTS DE REGULATION

L’approche de l’action publique par les instruments est tout à fait féconde, comme l’avaient déjà observé Lacousmes et Gales (2005) et Lascoumes et Simard (2011). On peut tenter d’ordonner les types d’instruments de la façon suivante, en cinq catégories.

1) Les instruments administratifs

Ce sont des formes institutionnelles particulières. Dans le cadre du nouveau management public, elles se substituent au commandement hiérarchique et aux dispositifs règlementaires caractéristiques de la bureaucratie. C’est tout d’abord la technique contractuelle, qui lie les tutelles étatiques, ses agences, et des organisations ou établissements « autonomes ». Ceux-ci sont en compétition (voire en concurrence) les uns avec les autres. Ils répondent à des appels à projets, rédigent des projets, passent des contrats avec les tutelles, sont évalués. De nombreux outils concourent à cet instrument administratif, selon les secteurs d’action publique, et à sa coordination (cf. rapport O2 sur la territorialisation).

L’évaluation devient ainsi une forme institutionnelle centrale notamment parce qu’elle est couplée à la contractualisation des objectifs et des moyens publics. L’outillage statistique, déjà anciennement développé dans le cadre de la bureaucratie classique, continue à jouer un rôle important. L’ « obligation d’informer » (information required Barbach et Kagan 1992) impose aux agents de base un lourd travail administratif pour faire remonter des données vers l’Etat.

Le processus administratif global est par ailleurs beaucoup plus négocié qu’auparavant, plus interactif (les « navettes ») et les scènes de négociation se multiplient, se superposent en un jeu parfois compliqué, où peuvent intervenir des lobbies et où des cultures différentes se confrontent. Mais globalement ce sont les régulations de contrôle qui se renforcent, par l’usage parfois obsessionnel du contrôle à distance.

2) Les instruments gestionnaires

Ils donnent la priorité à la mesure automatisée de données quantitatives, utilisées par les gestionnaires. Je renvoie ici au travail de Olivier Dembinski et de Caire Bélart sur l’introduction du logiciel RIMP dans les services de psychiatrie, les formalisations et standardisations de l’activité qu’il suppose.

Le logiciel RIMP-psy inclut de manière tacite des représentations de l’activité soignante qui ont suscité de vives réticences chez les professionnels : conception linéaire du diagnostic et de la thérapie, hospitalo-centrisme, sous estimation du travail clinique et des taches d’ajustement mutuel et partenarial, mal comptabilisables. Il est en en accord avec une vision médicalisée de la psychiatrie, une vision entrepreneuriale de l’hôpital, avec un modèle cognitif spécifique (la vision américaine des nosographies), une représentation particulière du pouvoir (il faut obliger les professionnels à être transparents sur leur travail quotidien et à rendre des comptes), et avec une vision gestionnaire du soin.

Le RIMP-psy, par sa faible capacité à décrire l’activité soignante réelle dans le détail –et « le diable git dans les détails »- risque de produire des artefacts, des fictions, une représentation d’un monde second éloigné du monde réel.

Comme le montrent Bélart et Dembinski, les instruments gestionnaires, produits d’une longue histoire et de jeu d’alliances larges, y compris avec une fraction du groupe professionnel, se sont imposés de manière peu réversible.

3) Les instruments de codification des bonnes pratiques

Ils décrivent, souvent sous forme d »’arbre décisionnel »par exemple, ou sous forme d’instructions, de « consignes », de « normes », de « recommandations », la bonne conduite à prendre face à telle situation de soin, le bon usage de tel médicament. C’est l’HAS (Haute Autorité de santé) qui en est le principal producteur, mais d’autres agences y concourent.

Le fait de se conformer aux bonnes pratiques de soin et de management et de savoir l’expliciter peut donner lieu pour un établissement psychiatrique à « accréditation ».

4) Les instruments d’évaluation

On peut évaluer, en principe, quelque soit les secteurs d’action publique:

1- Les pratiques : quel type de pratique est la plus efficace, la plus efficiente?

2- Les professionnels : quelle est la qualité du travail de chaque professionnel (notation, évaluation individuelle ou de l’équipe) : conformité de leurs pratiques aux règles, aux normes. Diligence….etc.

3- Les organisations au sens large du terme: les services, les établissements, les programmes, les dispositifs. Leurs procédures, leurs résultats ou leurs effets.

Pour tous ces points, il y a possibilités de construire des indicateurs, des échelles, des notations, des palmarès nationaux ou internationaux.

4- Les objectifs de l’action eux mêmes (est-ce que les objectifs de l’action publique sont éthiquement admissibles, rationnellement pertinents, consensuels, cohérents entre eux et avec les moyens mis en œuvre, réalistes…etc.). Ce point est indispensable à une évaluation des politiques publiques.

5- Les dispositifs d’évaluations eux-mêmes. Il s’agit alors d’une méta évaluation, qui vise à évaluer si le dispositif d’évaluation est rigoureux, pertinent, producteur d’améliorations effectives, rentable socialement malgré son cout économique (Demailly 2012 à paraître).

Les dimensions 4 et 5 de l’évaluation sont rarement pratiquées, elles le sont surtout en situation de. Elles ne le sont pourtant pas en santé mentale, vu la résistance du milieu à l’évaluation.

L’objet 1 est primordial, car comment pourrait évaluer les professionnels, les programmes ou les établissements si l’on ne sait pas, déjà, par avance quelles sont les pratiques efficaces (et de quel point de vue), quelles pratiques sont souhaitables. L’évaluation en santé mentale impliquerait donc que soit fiable et consensuelle l’évaluation des pratiques de soins (médicaments psychotropes, psychothérapies, modalités de soutien), ce qui n’est pas le cas et compromet donc tout l’édifice de l’évaluation, qui se met à flotter dans un vide politique et normatif.

L’évaluation en santé mentale est d’ailleurs bien moins développée que l’évaluation en santé. Remarquons qu’il n’existe pas de palmarès des établissements ou des services, ni des personnels individuellement ou par équipe, que l’évaluation des pratiques est très conflictuelle comme le montrent les tensions autour l’évaluation des psychothérapies (affaire INSERM), autour du tri entre bons psychothérapeutes et charlatans (affaire Accoyer), autour des « conflits d’intérêts » (affaire DSM 5), les scandales concernant l’évaluation des psychotropes (affaire Prozac, affaire antidépresseurs…).

5) les connaissances, comme instrument de régulation

Elles sont censées permettre une appréciation exacte et objective des besoins sociaux (l’épidémiologie, pour l’exemple de la santé mentale, pour connaître les besoins de soin des populations), ou de l’efficacité différentielle des méthodes (pour fonder les bonnes pratiques). Les résultats de nos travaux montrent que nous avons affaire aujourd’hui effectivement un nouveau régime de connaissances.

- Les connaissances sont de plus en plus utilisées pour légitimer les décisions politiques. Il semble bien que l’appel aux connaissances rationnelles, qu’elles soient de sciences dures, de sciences sociales, ou les savoirs experts adossés aux banques d’information statistique et aux logiciels de gestion et d’évaluation est de plus en plus fréquent. Les savoirs servent de plus en plus souvent à justifier les politiques (même si cette tendance n’est pas exclusive et n’exclut pas l’appel à l’émotion ou au jugement moral). Disons que, aujourd’hui, les politiques suivies ou les décisions doivent toujours être argumentées par des savoirs si elles veulent espérer devenir indiscutables.

- Mais elles sont instrumentalisées et triées : une connaissance qui ne convient pas au pouvoir politique est systématiquement oubliée, par exemple les statistiques scientifiques prouvant la non-dangerosité des malades mentaux sont laissées de coté dans le cadre d’une rhétorique et d’une politique sécuritaristes. Un autre exemple classique dans le domaine de l’éducation est la non-utilisation obstinée par les pouvoirs politiques des travaux des chercheurs sur la carte scolaire et le rôle néfaste des ségrégations sociales à l’école. La connaissance – manipulée — n’ est le plus souvent qu’un instrument de légitimation, en somme un outil de cette montée en généraliste «universalisante», par appel au bien commun et à l’intérêt général, dont Bourdieu disait qu’elle était nécessaire à toute prise de parole politique.

Corrélativement, la production d’idées sous forme de pseudo-concepts performatifs "notions avec lesquelles on argumente, mais sur lesquelles on n’argumente pas " sert la montée en généralité et la production d’évidences. Disons que ce rôle de la connaissance semble amené à se renforcer dans la société actuelle.

- Les hiérarchies des savoirs sont bouleversées. Il y a un déclin de la légitimité de savoirs proprement professionnels (notamment s’ils sont qualitatifs, peu formalisés…) au profit des logiques procédurales, à la fois invisibles et contraignantes, inclus dans les banques de données, les dispositifs d’évaluations, l’usage d’indicateurs quantitatifs de toutes sortes, les logiciels de gestion. - Cela s’inscrit dans un mouvement profond de modification de la régulation sociale, par affaiblissement du rôle des professions, au profit des marchés, des États et des organisations internationales.

- Une place apparait pour les savoirs profanes, avec une prise de conscience de leur richesse, mais leur traitement est divers : ils restent parfois dominés et instrumentalisés, parfois ils concourent effectivement à la formation d’un forum hybride. Mais souvent les dispositifs formels peinent à intégrer de façon durable les connaissances profanes.

- Dans un certain nombre de cas, les connaissances influencent directement l’action. S’il s’agit du domaine des sciences sociales, il s’agit surtout de connaissances comptables, ou de connaissances caractérisées par un format standardisé et donc propres à s’articuler à la gestion, ou encore de connaissance visant à améliorer l’efficacité technique des instruments. Les connaissances praxéologiques servent à construire des dispositifs (institutions, outils…) qui, objectivant les relations de domination, permettent d’éviter de devoir les recréer continument. Autrement dit, pour l’Etat contemporain, il s’agit de produire des savoirs qui sont en même temps des instruments de gouvernement des populations.

- Sinon, les connaissances ne fonctionnent pas comme instruments d’aide à la décision ni d’aide au débat (cf. Autès 2011 sur les enquêtes sur le suicide. Les interventions prioritaires n’ont rien à voir avec ce qui se dégage des enquêtes épidémiologiques, mais on continue cependant à faire des enquêtes épidémiologiques sur le suicide).

- Les gains en réflexivité collective sont donc assez souvent faibles. Les connaissances qui seraient les plus utiles sont souvent défaillantes, les connaissances pertinentes pour l’action publique s’accroissent, mais en même temps de grands « trous » subsistent.

II- INSTRUMENTS DE REGULATION, MODELE POLITIQUE, FINALITES

Les usages des instruments de régulation restent soumis à des orientations politiques qui les infléchissent. Reprenons l’exemple de la santé mentale en France. Dans ce secteur, le modèle politique et les finalités sont assez indécis.

En fait, s’il y a incontestablement évolution, elle ne se fait pas de paradigme à paradigme, de la psychiatrie à la santé mentale, car la psychiatrie n’est plus une et la politique de santé mentale connaît plusieurs paradigmes. A la croisée des chemins, elle apparaît aujourd’hui osciller entre trois modèles possibles :

- celui de la santé mentale communautaire, humaniste, sensible aux droits de l’homme et du citoyen. Appuyé sur une psychiatrie sociale et communautaire qui jouerait un rôle central, mais largement insérée de manière collaborative dans des réseaux et des partenariats, il promouvrait un care dans la ville, avec, parallèlement, la destruction des hôpitaux psychiatriques. Il donnerait largement la parole aux usagers, qui seraient, de plus, intégrés dans le système de soin (pairs aidants, médiateurs de santé). Il s’agirait en quelque sorte d’aller jusqu’au bout de la politique du secteur et de l’approfondir par la démocratie sanitaire.

- le modèle de la santé mentale autoritaire. La psychiatrie n’y jouerait plus qu’un rôle d’expertise, car strictement remédicalisée et de fait réunifiée avec la neurologie. Le médico-social assurerait l’essentiel du travail de suivi ou de gardiennage, le soin sous contrainte s’y développerait fortement. Le système pénal gèrerait les entrées et sorties des unités d’enfermement, dans une ambiance sécuritaire. Le gouvernement des conduites individuelles (et de l’autogestion par chacun de son « capital santé » dans le cadre de la norme de l’autonomie individuelle), sous l’égide de la santé publique, se renforcerait, de la petite enfance à la vieillesse, au nom d’un principe de précaution généralisé.

- le modèle de la santé mentale sous anarchie organisée , défini par le maintien du statu quo dans un contexte d’accroissement des besoins sociaux, ce qui ne peut qu’accroitre les dysfonctionnements et l’anomie du système de soins, sa difficulté à de fixer des finalités cohérentes, maintien de l’inégalité entres secteurs sur le plan des personnels et des équipements, extension des déserts médicaux, allongement des files d’attente et développement d’un soin à plusieurs vitesses. Des concentrations asilaires se reconstitueraient dans le médico-social pour les patients pauvres. Le champ de la santé mentale continuerait à fonctionner au jeu des lobbys professionnels, idéologiques et économiques. Un débat démocratique sur les finalités de la politique resterait impossible.

Dans chacun de ces modèles, qui sont bien sur combinables entre eux mais ce n’est pas ce sur quoi je veux insister pour le moment, et qui peuvent tous les trois se développer dans le cadre du nouveau management public, la définition des bonnes pratiques serait fortement différente. Exemple type : les pratiques d’isolement ou de contention, qui peuvent être selon chacun des modèles, interdites, valorisées ou règlementées). Les évaluations ne porteraient pas sur les mêmes objets etc.

Donc selon les finalités politiques, les résultats produits par les instruments peuvent changer, et l’usage des mêmes instruments peut s’infléchir. De plus, selon les contextes politiques, un instrument peut ou non se révéler applicable.

Un instrument peut tenir lieu de politique et faire écran aux choix politiques, car il peut, comme es statistiques selon Desrosières (1993), imposer des catégorisations et préformater des débats et qu’ils sont eux mêmes difficiles à mettre en discussion (Lascousmes le Gales 2005).C’est le cas du RIM-psy. Mais au contraire, notons le, un autre instrument peut les rendre les choix politiques plus visibles, sinon immédiatement lisibles : quand le CC-OMS France montre que le taux d’hospitalisation d’office est très diffèrent d’une région à l’autre, il « dénaturalise » le phénomène, il ouvre la discussion sur un objet qui « allait e soi » avant le travail statistique.

En conclusion, il faut donc tenir ensemble trois ponts de vue :

1) Les instruments, comme ils objectivent et condensent un rapport de force entre acteurs et une philosophie de l’action, de l’organisation, du rapport Etat société, ne sont pas neutres. Ils produisent de manière tacite et invisible du choix politique (choix qui peut être d’ailleurs celui de dépolitiser une question en montrant que les décisions ne sont que techniques, qu’elles s’imposent).

2) Les instruments sont infléchis et surdéterminés par les configurations de régulation dans lesquelles ils s’inscrivent (nous ne sommes pas dans une période ou on va créer des instruments qui vont donner de l’autonomie aux professionnels).

3) Mais en même temps, si certains d’entre eux sont rigides quant aux effets qu’ils produisent, la plupart sont flexibles, polyvalents. Retournables. Ils peuvent être employés dans des secteurs différents de l’action publique. Ils peuvent s’inscrire en partie dans des modes de régulation différents, certainement dans des finalités politiques différentes (il n’est pas toujours nécessaire de changer d’instrument quand on change de but). C’est le cas de l’évaluation. Ils peuvent aussi être « retournés » par des acteurs politiques qui en ont saisi les potentialités et s’engagent dans une stratégie de résistance active (sur une typologie des résistances des psychiatres, face à l’évaluation néo-bureaucratique (Demailly 2011°).

III- INSTRUMENTS DE RÉGULATION SELON LES SECTEURS ÉDUCATION ET SANTÉ

Les instruments de régulation utilisés pour l’éducation et pour la santé en France sont partiellement différents.

Les outils administratifs sont identiques : c’est le développement généralisé de la technique contractuelle.

Les outils de gestion relèvent de philosophies identiques, ils permettent dans les deux cas un calcul des moyens à attribuer à chaque entité autonome.

Mais il y a deux grandes différences :

1) le fonctionnement de l’évaluation est extrêmement diffèrent, car l’éducation a vu la montée d’une évaluation de résultats (PISA, les enquêtes de la direction spécialisée du ministère, les palmarès d’établissements) alors que la santé mentale ne connaît quasiment qu’une évaluation de moyens, de procédures : a-t-on agi selon la méthode préconisée ? (Et non pas : les malades vont-il mieux). En éducation, il existe aussi une évaluation des équipes et des personnes, qui n’existe pas en santé mentale. Globalement l’évaluation est nettement beaucoup plus développée en éducation qu’en santé mentale.

2) En revanche, la codification des pratiques est beaucoup plus poussée en santé et même en santé mentale qu’en éducation. Il n’y a pas en éducation l’équivalent des « arbres décisionnels » que connaît la santé.

Pour comprendre ces différences, il faut faire intervenir de nombreux facteurs : l’histoire des deux champs, l’anthropologie (le rapport des sociétés à leurs enfants n’est pas le même qu’à leurs malades), des données objectives (le risque à tomber sur un mauvais enseignant n’est pas de la même gravité immédiate que celui de tomber sur un mauvais médecin), la structuration initiale des champs (la santé est depuis longtemps un (vrai) marché, ce qui n’était pas jusqu’ici le cas de l’école en France), le type de professionnalisation des professionnels concernés (profession établie dans un cas, profession artisanale dans l’autre)… Tous ces points mériteraient d’être développés.

CONCLUSION : complexité et démocratie

L’approche du mode de régulation de la société par les instruments de l’action publique est tout à fait féconde. Néanmoins il est important de saisir que l‘instrument ne fait pas tout et qu’il ne s’implémente pas n’importe comment et dans n’importe quels contextes politique et culturel.

Il est donc utile de mener des comparaisons internationales ainsi que des comparaisons entre différents secteurs de l’action publique. Sinon le risque est de réifier et techniciser la représentation qu’on se fait d’un fonctionnement d’instrument, qui en fait, doit être saisi comme historiquement singulier.

Après ce premier point de conclusion sur le type d’approche mené ici, je voudrai en faire un second sur les mutations en cours. Le régime de légitimité et le régime des connaissances que j’ai décrits peuvent être nommés néo-bureaucratique , le terme étant choisi à la fois pour signifier d’un coté la rupture avec la bureaucratie traditionnelle, de l’autre, la défaillance du débat démocratique sous l’hypertrophie des rhétoriques technicistes, des instrumentations lourdaudes, l’ampleur paperassière de la prise de données administratives. Le gouvernement des conduites (Foucault1978) a incontestablement renforcé son emprise sur le système de soins, ses usagers et ses professionnels, par comparaison aux dominations de type bureaucratiques. Cependant, dans le champ de la santé mentale, le maintien d’un espace de marché peu régulé fait qu’il subsiste une certaine anarchie, et, d’autre part, des militants font vivre localement des niches de fonctionnement postbureaucratique et des processus qu’on pourrait rattacher à la notion de démocratie sanitaire.

Enfin, je voudrais terminer sur cette question des enjeux démocratiques. La transformation de la configuration de régulation signifie un accroissement de la complexité, une multiplication des scènes de débat, parfois partenariales et participatives, mais parfois cloisonnées et spécialisées, parfois confisquées par des experts, parfois clandestines, parfois masquées par un écran : des mesures automatisées qui font que plus personne n’est responsable de la décision, mais que la décision « s’impose », ou parfois encore illisibles et décourageant l’initiative ou même l’avis citoyen. Que cette complexité soit accessible au débat public, qu’elle soit un gage de démocratie est donc aujourd’hui un défi. Les sciences sociales peuvent, modestement, aider à le relever, en saisissant les enjeux de l’action publique et en les donnant à lire de manière globale.


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